אירוע שטופל במשרד בנושא שר"מ

הגיע למשרד תיק של אזרח אשר מקבל קצבת זקנה מזה מספר שנים, ובנוסף גם קצבת שר"מ עוד בטרם הגיעו לגיל 67 בגובה של 112% אשר זכתה אותו בקצבה בגובה של 3,334 ₪.

המקרה היה לבחון האם ניתן יהיה להגיש תביעת החמרת מצב ולקבל 188% שזו בעצם הקצבה הגבוהה ביותר שבה ניתן לקבל יחד עם קצבת הזקנה, כאשר גובה קצבה של 188% עומד על 5,341 ₪.

כאן המקום לציין כי באותו התיק, התובע היה זכאי עוד מספר שנים קודם להגשת התביעה להחמרת מצב, לקבל גם קצבאות מהביטוח הסיעודי שרכש לעצמו ממספר חברות ביטוח שם היה מבוטח.

הניסיון הראשון לא צלח, התביעה נדחתה על הסף במסדרונות הביטוח הלאומי לאחר עיון בלבד של רופא מומחה מטעם הביטוח הלאומי כאשר תשובת המחלקה הייתה כי המקרה אינו עונה לתנאים.

בנקודה זו חשובה לי תשומת ליבכם כי מרביתכם יודעים או בטח חושבים כי לאחר הגשת תביעה, המוסד חייב לזמן אותנו לוועדה רפואית לבדיקה פרונטאלית משמע התובע נבדק מול הרופא, אך כל זה נכון עד גיל זקנה, לאחר הגיענו לגיל זקנה, נכנסים לתוקף מספר רב של חוקים ותקנות וביניהם גם תקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) אשר מאפשרת למוסד לביטוח לאומי לאחר בחינת החומר הרפואי שהוגש יחד עם התביעה, לדחות את התביעה על הסף וזאת מבלי לזמן את מגיש התביעה או המייצג לאור כך שאין בחומר הרפואי עדות לשינוי מצבו הרפואי של התובע מאז הבדיקה הקודמת ולכן הוא רשאי בנקודה זו לפנות לבית הדין לעבודה.

מניח שבוודאי מקומם או מרתיח את חלקכם, אבל זהו בחוק !!!

מייד התגייסו טובי המוחות ואנשי המקצוע במשרד והוחלט כמו תמיד – תשובה כזו לא מקובלת עלינו ואנחנו בוודאי לא מוותרים ומגישים תביעה פעם נוספת.

לאחר תקופה לא ארוכה, הוגשה כמובן תביעה נוספת למוסד לביטוח לאומי על מנת לבחון הפעם את זכאותו של התובע בתיק, והפעם הבשורה המתוקה לא אחרה לבוא, תביעתו אושרה רטרואקטיבית מספר חודשים והחלטת המוסד הייתה כי הקביעה הינה לצמיתות.

הסכומים המוצגים במאמר מעודכנים לינואר 2020.

ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי

לא אחת לקוחות שואלים האם כלל יש להם ביטוח סיעודי ומתי הכי נכון להפעיל את הביטוח הסיעודי ? מהם מבחני ה – ADL, האם הזכאות עוברת ליורשים ואם אני כבר מקבל מביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים, אז בטוח אני אקבל לא ?

אז כמו שתמיד אני אומר, כל מקרה הוא לגופו והיות ואין שום דבר אוטומטי במאמר שלנו אני מציע להצטרף אלי וצלול מעט אל תוך נושא הביטוח הסיעודי.

הביטוח הסיעודי הינו זכות ולא חובה, משמע לרוב אזרחי מדינת ישראל יש ביטוח סיעודי דרך קופות החולים או בשמו המקצועי ביטוח סיעודי קבוצתי ולחלקם ישנו ביטוח סיעודי פרטי, כלומר שהם בחרו לעשות ביטוח סיעודי שלא דרך קופ"ח. ישנם אזרחים שאף הגדילו לעשות ורכשו גם ביטוח סיעודי קבוצתי וגם ביטוח סיעודי פרטי – האם זה אפשרי ? בהחלט שכן, מהסיבה שזהו אחד הביטוחים שאנו לא מחויבים עפ"י חוק ממשלתי לרכשו אלא זו החלטה אך ורק של כל אזרח האם לעשות ביטוח סיעודי או שלא.

חברות הביטוח הפרטיות לא מתיישרות תמיד עם החלטת הביטוח הלאומי, ולכן לא בהכרח קבלת זכאות לקצבת נכות מביטוח לאומי לדוגמא קצבת נכות כללית או בקצבת שירותים מיוחדים, אוטומטית תאפשר לנו להיות בעלי זכאות גם לביטוח הסיעודי שרכשנו.

אז היכן ניתן לבדוק האם יש לי ביטוח סיעודי ?

המלצה שלי וכך אני נוהג לבדוק לכל לקוח באתר הר הביטוח, זהו אתר ממשלתי נוח וזמין מכל אמצעי אלקטרוני, באתר ניתן לראות את כל פוליסות הביטוח שרכשת או שרכשו עבורכם במקומות עבודה שונים בעבר ואתם כלל לא מודעים לכך.

לאחר שבדקנו ונראה שיש לנו ביטוח סיעודי, השלב הבא הוא להבין מהם המבחנים, או בשמם המקצועי מבחני התלות ADL לקבלת הזכאות.

בכל חברות הביטוח השם המקצועי הינו ADL – Activities of Daily Living, במבחנים אלה נבדקת התלות של מגיש התביעה בפעולות כגון: בניידות, שכיבה וקימה מהמיטה, הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות וכן צורך בהשגחה, אליהם מצטרף מבחן נוסף של תשישות נפש המאפשר במקרים מסוימים שלא לעמוד בתנאי מבחני התלות ADL ולקבל דרך מבחן תשישות הנפש.

לאחר בדיקת רופא מומחה מטעם חברת הביטוח בבית הלקוח, מתקבלת החלטה האם להכיר בתביעה שלנו או לדחות, ויש מקרים בהם חברת הביטוח מאשרת את התביעה לפרק זמן מסוים שבסופו היא מבקשת לראות מסמכים רפואיים חדשים או אף לבצע בדיקה חדשה.

במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן כמובן לנסות שנית ובמידה ונראה כי אין מנוס, ניתן לפנות לבית משפט ולנסות למצות את הזכויות שלנו באמצעי זה.

חשוב לזכור כי הפוליסה הינה שמית בלבד, משמע הזכאות איננה עוברת לשארים כך שבמידה ומעולם לא הגשנו תביעה ובעל הפוליסה הלך לעולמו, הפוליסה כבר איננה רלוונטית,  * סייג קטן – במקרים בודדים ומסוימים ניתן למהר ולהגיש תביעה בסמוך למועד הפטירה של בעל הזכאות ולנסות ולקבל עבור מספר חודשים רטרואקטיבית.

במידה ובעל הפוליסה החל לבל קצבה חודשית ולאחר תקופה נפטר, הפוליסה מיידית עוצרת ואיתה גם הקצבה החודשית.

דבר נוסף וחשוב הוא תוקף פוליסת הביטוח הסיעודי, התוקף משתנה, ולכן ניתן לראות פוליסות לתקופה של 36 חודשים, אלו הן בדרך כלל הפוליסות הישנות, ישנן כאלו לתקופה של 60 חודשים וישנן פוליסות סיעוד לכל החיים, אלו הן בדרך כלל הפוליסות הפרטיות שנרכשו באופן פרטי ולא דרך קופ"ח.

גובה הקצבה החודשית תלויה במשך השנים בהם בעל הפוליסה היה בעל הביטוח הסיעודי, משמע ככל שהצטרפתם מוקדם יותר, כך גובה הקצבה תהא גבוהה יותר.

בדרך כלל בפוליסות הסיעוד הקבוצתי גובה הקצבה נע בין 3,500 ₪ ועד 5,500 ₪  לחודש, בפוליסות פרטיות הקצבה החודשית יכולה אף להיות גבוהה מזה.

הביטוח הסיעודי הינו כלי ביטוחי חשוב מאוד שקרובכם רכשו עבורם כנראה לפני שנים רבות והיום אף אחד אינו מודע לו, או שכן מודעים לו אך מסיבות שונות לא מגישים תביעות. הצעתי אליכם במאמר זה היא שלא להמתין שקרובכם יהיה במצב שבו כבר לא ייהנה מהפוליסה, היות ולכם כמי שלא עוסקים בתחום, אין את הכלים, הזמן והניסיון לבחון מהו מקרה מזכה, האם זהו מקרה סיעודי וכיו"ב. ולכן בכל שאלה בנושא, הינכם מוזמנים לפנות אלי ולקבל מענה הולם, מהיר ומקצועי.

מהי קצבת שירותים מיוחדים – שר"מ

קצבת שירותים מיוחדים או בשמה המקצועי – שר"מ ניתנת לכל אזרח בעקבות מחלה או ריבוי בעיות רפואיות, תאונות קשות וכיו"ב אשר לאור מצב זה אנו לא יכולים לבצע את רוב פעולות היומיום באופן עצמאי וזקוקים לסיוע ועזרה של הקרובים לנו.
במידה ואושרה לנו קצבה שירותים מיוחדים לצמיתות, אזי הקצבה משולמת ע"י המוסד לביטוח לאומי עד גיל 120 כלומר מגיל זקנה (62 לשנית או 67 לגברים), הקצבה ממשיכה להיות משולמת ומצטרפת לקצבת הזקנה שלנו ולא מחליפה אותה.
ישנן 3 דרגות זכאות הראשונה 50% השנייה 112% והשלישית 188%.
גובה הקצבאות בכל אחת הוא: 1,427 ₪, 3,334 ₪, 5,341 ₪ בהתאמה.
בנקודה זו אני חייב לצאת מהמסלול ולציין במספר מילים מהי גמלת זקנה אשר משולמת אף היא מעת המוסד לביטוח לאומי, אך אם שר"מ ניתן להגיש עד גיל זקנה, תביעה לקבלת גמלת סיעוד ניתן להגיש רק לאחר הגעתנו לגיל זקנה בעקבות מחלה או בעיות רפואיות קיים קושי בפעולות היומיום ומגיש התביעה זקוק לסיוע, השגחה ולעזרה בתפקוד. חשוב לציין כי לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי מעבר למבחנים בהקשר לפאן הרפואי / בריאותי, ביטוח לאומי מבקש לבחון גם את הכנסות בני הזוג, מבחן הכנסות, ולוודא שהם עומדים בתנאים.
הכנסות מחושבות הם: כל הכנסה מעבודה או מפנסיה שכ"ד, קצבת זקנה מביטוח לאומי.
הכנסות שלא מחשבות הם: קצבת סיעוד מחברת ביטוח פרטית / קבוצתית וכן מרדיפות הנאצים.
ועכשיו נחזור למסלול הרגיל – מסלול השר"מ, היות וכאן הנקודה החשובה לציין כי לא ניתן לקבל גם שר"מ וגם גמלת סיעוד מעת המוסד לביטוח לאומי, כלומר מי שקיבל קצבת שר"מ טרם הגעתו לגיל זקנה, ממשיך לקבל שר"מ גם לאחר הזקנה יחד עם קצבת זקנה, ואינו יכול להגיש תביעה לגמלת סיעוד במקום או ביחד.
וכך גם להיפך, מי שלא הגיש תביעה לשר"מ וכבר הגיע לגיל זקנה, אינו יכול יותר להגיש תביעה לשר"מ אלא יכול להגיש תביעה אך ורק לקבלת גמלת סיעוד.
חשוב לציין כי אומנם החוק מאפשר להמשיך ולעבוד לאחר גיל זקנה ואף לדחות את מועד קבלת קצבת הזקנה מעבר לגיל 62 לשנים או 67 לגברים, אך לא כך הדבר הוא לגבי הגשת תביעות, כלומר עדיין תביעה לשר"מ ניתן יהיה להגיש רק עד גיל 62 או 67 בהתאמה וכן גמלת סיעוד מגיל זקנה והלאה.
הסכומים המוצגים במאמר מעודכנים לינואר 2020.