ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי

לא אחת לקוחות שואלים האם כלל יש להם ביטוח סיעודי ומתי הכי נכון להפעיל את הביטוח הסיעודי ? מהם מבחני ה – ADL, האם הזכאות עוברת ליורשים ואם אני כבר מקבל מביטוח לאומי קצבת שירותים מיוחדים, אז בטוח אני אקבל לא ?

אז כמו שתמיד אני אומר, כל מקרה הוא לגופו והיות ואין שום דבר אוטומטי במאמר שלנו אני מציע להצטרף אלי וצלול מעט אל תוך נושא הביטוח הסיעודי.

הביטוח הסיעודי הינו זכות ולא חובה, משמע לרוב אזרחי מדינת ישראל יש ביטוח סיעודי דרך קופות החולים או בשמו המקצועי ביטוח סיעודי קבוצתי ולחלקם ישנו ביטוח סיעודי פרטי, כלומר שהם בחרו לעשות ביטוח סיעודי שלא דרך קופ"ח. ישנם אזרחים שאף הגדילו לעשות ורכשו גם ביטוח סיעודי קבוצתי וגם ביטוח סיעודי פרטי – האם זה אפשרי ? בהחלט שכן, מהסיבה שזהו אחד הביטוחים שאנו לא מחויבים עפ"י חוק ממשלתי לרכשו אלא זו החלטה אך ורק של כל אזרח האם לעשות ביטוח סיעודי או שלא.

חברות הביטוח הפרטיות לא מתיישרות תמיד עם החלטת הביטוח הלאומי, ולכן לא בהכרח קבלת זכאות לקצבת נכות מביטוח לאומי לדוגמא קצבת נכות כללית או בקצבת שירותים מיוחדים, אוטומטית תאפשר לנו להיות בעלי זכאות גם לביטוח הסיעודי שרכשנו.

אז היכן ניתן לבדוק האם יש לי ביטוח סיעודי ?

המלצה שלי וכך אני נוהג לבדוק לכל לקוח באתר הר הביטוח, זהו אתר ממשלתי נוח וזמין מכל אמצעי אלקטרוני, באתר ניתן לראות את כל פוליסות הביטוח שרכשת או שרכשו עבורכם במקומות עבודה שונים בעבר ואתם כלל לא מודעים לכך.

לאחר שבדקנו ונראה שיש לנו ביטוח סיעודי, השלב הבא הוא להבין מהם המבחנים, או בשמם המקצועי מבחני התלות ADL לקבלת הזכאות.

בכל חברות הביטוח השם המקצועי הינו ADL – Activities of Daily Living, במבחנים אלה נבדקת התלות של מגיש התביעה בפעולות כגון: בניידות, שכיבה וקימה מהמיטה, הלבשה, רחצה, אכילה, טיפול בהפרשות וכן צורך בהשגחה, אליהם מצטרף מבחן נוסף של תשישות נפש המאפשר במקרים מסוימים שלא לעמוד בתנאי מבחני התלות ADL ולקבל דרך מבחן תשישות הנפש.

לאחר בדיקת רופא מומחה מטעם חברת הביטוח בבית הלקוח, מתקבלת החלטה האם להכיר בתביעה שלנו או לדחות, ויש מקרים בהם חברת הביטוח מאשרת את התביעה לפרק זמן מסוים שבסופו היא מבקשת לראות מסמכים רפואיים חדשים או אף לבצע בדיקה חדשה.

במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן כמובן לנסות שנית ובמידה ונראה כי אין מנוס, ניתן לפנות לבית משפט ולנסות למצות את הזכויות שלנו באמצעי זה.

חשוב לזכור כי הפוליסה הינה שמית בלבד, משמע הזכאות איננה עוברת לשארים כך שבמידה ומעולם לא הגשנו תביעה ובעל הפוליסה הלך לעולמו, הפוליסה כבר איננה רלוונטית,  * סייג קטן – במקרים בודדים ומסוימים ניתן למהר ולהגיש תביעה בסמוך למועד הפטירה של בעל הזכאות ולנסות ולקבל עבור מספר חודשים רטרואקטיבית.

במידה ובעל הפוליסה החל לבל קצבה חודשית ולאחר תקופה נפטר, הפוליסה מיידית עוצרת ואיתה גם הקצבה החודשית.

דבר נוסף וחשוב הוא תוקף פוליסת הביטוח הסיעודי, התוקף משתנה, ולכן ניתן לראות פוליסות לתקופה של 36 חודשים, אלו הן בדרך כלל הפוליסות הישנות, ישנן כאלו לתקופה של 60 חודשים וישנן פוליסות סיעוד לכל החיים, אלו הן בדרך כלל הפוליסות הפרטיות שנרכשו באופן פרטי ולא דרך קופ"ח.

גובה הקצבה החודשית תלויה במשך השנים בהם בעל הפוליסה היה בעל הביטוח הסיעודי, משמע ככל שהצטרפתם מוקדם יותר, כך גובה הקצבה תהא גבוהה יותר.

בדרך כלל בפוליסות הסיעוד הקבוצתי גובה הקצבה נע בין 3,500 ₪ ועד 5,500 ₪  לחודש, בפוליסות פרטיות הקצבה החודשית יכולה אף להיות גבוהה מזה.

הביטוח הסיעודי הינו כלי ביטוחי חשוב מאוד שקרובכם רכשו עבורם כנראה לפני שנים רבות והיום אף אחד אינו מודע לו, או שכן מודעים לו אך מסיבות שונות לא מגישים תביעות. הצעתי אליכם במאמר זה היא שלא להמתין שקרובכם יהיה במצב שבו כבר לא ייהנה מהפוליסה, היות ולכם כמי שלא עוסקים בתחום, אין את הכלים, הזמן והניסיון לבחון מהו מקרה מזכה, האם זהו מקרה סיעודי וכיו"ב. ולכן בכל שאלה בנושא, הינכם מוזמנים לפנות אלי ולקבל מענה הולם, מהיר ומקצועי.